Cómo funciona su plan
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Una vez que envíe su solicitud a la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC), la procesarán y le dirán si usted califica para CHIP o (STAR) Medicaid para niños.
Asegúrese de elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) que acepte CHIP/STAR Medicaid del Dell Children’s Health Plan. Haga clic en Buscar un médico o haga clic aquí para ver el Directorio de proveedores de CHIP, el Directorio de proveedores perinatales de CHIP o el Directorio de proveedores de STAR. Llame a Servicios para miembros al 1-855-921-6284 para que le envíen por correo un directorio de proveedores sin ningún costo para usted.
Siempre debe poder comunicarse con su PCP, 24/7, llamando al número del consultorio de su médico. Si el consultorio está cerrado, es posible que se le envíe a un servicio de contestador. Ellos sabrán cómo comunicarse con el médico o le pedirán que deje un teléfono para que el médico pueda devolverle la llamada. El Dell Children’s Health Plan también ofrece una línea directa de enfermería las 24 horas del día. Puede llamar al 1-855-712-6700.
Recuerde que puede cambiar a su PCP en cualquier momento. Llame a Servicios para miembros de Dell Children’s Health Plan al 1-855-921-6284 para hacer el cambio. Servicios para miembros puede decirle cuándo puede ir a su nuevo PCP.
Quizás no pueda cambiar su PCP si:
- El PCP nuevo no está en la red de Dell Children’s Health Plan o
- El PCP nuevo no acepta pacientes nuevos
Remisión con especialistas
Algunas veces, su proveedor de atención primaria necesitará que usted consulte a un especialista o a otro proveedor para que le preste los servicios o la atención médica que no puede prestar. A esto se le llama “remisión”. Su médico también puede necesitar que aprobemos ciertos servicios antes de que usted los reciba. A esto se le llama “aprobación previa”.
A partir del 1 de abril de 2014, las remisiones suyas o del PCP de su hijo ya no serán necesarias para los miembros de CHIP o STAR de Dell Children’s Health Plan.
Puede obtener servicios de obstetricia/ginecología (OB/GYN), planificación familiar y servicios de salud conductual sin una remisión de su médico. A esto se le llama “autorremisión”. Para obtener servicios, haga una cita con un médico de nuestra red. Puede encontrar una lista de médicos utilizando la herramienta de búsqueda Buscar un médico o un proveedor de salud conductual utilizando esta herramienta.
Información importante
- Manual para miembros de STAR
- Manual para miembros de CHIP
- Manual para miembros de CHIP Perinate
- Evidencia de Cobertura de CHIP (EOC)
- Lista de Beneficios y Exclusiones de CHIP (SOB)
También podemos proveer un manual para miembros en:
- Audio
- Letra grande
- Braille
- Un idioma distinto al inglés o español
Comuníquese con Servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).
Tanto la cobertura de CHIP como la de STAR duran un año. Cerca del final de la cobertura, recibirá una solicitud de renovación. Complétela y devuélvala lo más pronto posible. La HHSC tramitará su solicitud de renovación. Si tiene problemas, también estamos aquí para ayudarlo en todo el proceso de renovación. Llámenos al 1-855-921-6284.
Tanto la cobertura de CHIP como la de STAR duran un año.
- Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender para ayudarle a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud de su hijo, sus doctores, hospitales y otros proveedores.
- Su plan de salud debe informarle si utilizan una «red limitada de proveedores». Esto es un grupo de médicos y otros proveedores que solo remiten a pacientes a otros médicos que están en el mismo grupo. «Red limitada de proveedores» significa que no puede ver a todos los médicos que están en su plan de salud. Si su plan de salud usa «redes limitadas», debe verificar que el proveedor de atención primaria de su hijo y cualquier especialista que desee consultar formen parte de la misma «red limitada».
- Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los médicos. Algunos reciben un pago fijo, sin importar cuántas veces los visite. Otros se les paga según los servicios que brindan a su hijo. Usted tiene derecho a saber cómo son esos pagos y cómo funcionan.
- Usted tiene derecho a saber cómo su plan de salud decide si un servicio está cubierto y/o es médicamente necesario. También tiene derecho a saber quiénes son las personas dentro del plan de salud que toman esas decisiones.
- Usted tiene derecho a conocer los nombres de los hospitales y otros proveedores en su plan de salud, así como sus direcciones.
- Usted tiene derecho a elegir entre una lista de proveedores de atención médica lo suficientemente amplia como para que su hijo reciba la atención adecuada cuando la necesite.
- Si un médico dice que su hijo tiene necesidades especiales de atención médica o una discapacidad, es posible que pueda usar un especialista como el proveedor de atención primaria de su hijo. Pregunte a su plan de salud sobre esto.
- Los niños que son diagnosticados con necesidades especiales de atención médica o una discapacidad tienen derecho a atención especializada.
- Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico que lo atiende deja su plan de salud, su hijo puede continuar viendo a ese médico durante tres meses y el plan de salud debe seguir pagando por esos servicios. Pregunte a su plan cómo funciona este proceso.
- Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) participante sin una remisión de su proveedor de atención primaria y sin primero consultar con su plan de salud. Pregunte a su plan cómo funciona este proceso. Algunos planes pueden exigir que elija un obstetra/ginecólogo antes de ver a ese médico sin una remisión.
- Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si usted cree razonablemente que la vida de su hijo está en peligro, o que su hijo podría resultar gravemente herido sin recibir tratamiento de inmediato. La cobertura de emergencias está disponible sin tener que consultar primero con su plan de salud. Es posible que tenga que pagar un copago, dependiendo de sus ingresos.
- Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones sobre la atención médica de su hijo.
- Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento.
- Usted tiene derecho a obtener una segunda opinión de otro médico en su plan de salud sobre el tipo de tratamiento que su hijo necesita.
- Usted tiene derecho a ser tratado de manera justa por su plan de salud, médicos, hospitales y otros proveedores.
- Usted tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros proveedores de su hijo, y a que los expedientes médicos de su hijo se mantengan en privado. Tiene derecho a revisar y hacer copias de los expedientes médicos de su hijo y a solicitar cambios en esos expedientes.
- Usted tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver problemas con su plan de salud y los médicos, hospitales y otros que brindan servicios a su hijo. Si su plan de salud dice que no pagará por un servicio o beneficio cubierto que el médico de su hijo considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, fuera del plan de salud, le diga si consideran que su médico o el plan de salud tienen razón.
- Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. Su plan de salud no puede impedir que le brinden esta información, incluso si la atención o el tratamiento no están cubiertos.
Tanto usted como su plan de salud tienen un interés en mejorar la salud de su hijo. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades:
- Debe tratar de seguir hábitos saludables, como animar a su hijo a hacer ejercicio, mantenerse alejado del tabaco y llevar una dieta saludable.
- Debe involucrarse en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo.
- Debe trabajar junto con los médicos y otros proveedores de su plan de salud para elegir los tratamientos para su hijo con los que todos estén de acuerdo.
- Si tiene un desacuerdo con su plan de salud, debe intentar primero resolverlo utilizando el proceso de quejas del plan de salud.
- Debe informarse sobre lo que cubre y no cubre su plan de salud. Lea su Manual del Miembro para entender cómo funcionan las reglas.
- Si programa una cita para su hijo, debe tratar de llegar a tiempo al consultorio del médico. Si no puede asistir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
- Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagarle a su médico y otros proveedores los copagos que les deba. Si su hijo está recibiendo servicios del Programa Perinatal de CHIP, no tendrá copagos por ese niño.
- Debe reportar el mal uso de los servicios de CHIP o del Programa Perinatal de CHIP por parte de proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
- Si cree que ha sido tratado injustamente o discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al 800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.
- Usted tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender para ayudarle a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud de su bebé por nacer, los médicos, hospitales y otros proveedores.
- Tiene derecho a saber cómo se les paga a los proveedores Perinatales. Algunos pueden recibir un pago fijo, sin importar cuántas veces los visite. Otros se les paga según los servicios que brindan para su bebé por nacer. Tiene derecho a saber cómo son esos pagos y cómo funcionan.
- Tiene derecho a saber cómo el plan de salud decide si un servicio Perinatal está cubierto o es médicamente necesario. También tiene derecho a saber quiénes son las personas dentro del plan de salud que toman esas decisiones.
- Tiene derecho a conocer los nombres de los hospitales y otros proveedores Perinatales en el plan de salud, así como sus direcciones.
- Tiene derecho a elegir entre una lista de proveedores de atención médica lo suficientemente amplia como para que su bebé por nacer reciba la atención adecuada cuando la necesite.
- Tiene derecho a recibir servicios de emergencia Perinatales si usted cree razonablemente que la vida de su bebé por nacer está en peligro o que su bebé por nacer podría resultar gravemente herido sin recibir tratamiento de inmediato. La cobertura de tales emergencias está disponible sin tener que consultar primero con el plan de salud.
- Tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones sobre la atención médica de su bebé por nacer.
- Tiene derecho a hablar en nombre de su bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento.
- Tiene derecho a ser tratado de manera justa por el plan de salud, los médicos, los hospitales y otros proveedores.
- Tiene derecho a hablar en privado con su proveedor Perinatal y a que sus expedientes médicos se mantengan en privado. Tiene derecho a revisar y hacer copias de sus expedientes médicos y a solicitar cambios en esos expedientes.
- Tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver problemas con el plan de salud y los médicos, hospitales y otros que brindan servicios Perinatales para su bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará por un servicio o beneficio Perinatal cubierto que el médico de su bebé por nacer considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, fuera del plan de salud, le diga si consideran que su médico o el plan de salud tienen razón.
- Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores Perinatales pueden darle información sobre su salud o la salud de su bebé por nacer, la atención médica o el tratamiento. Su plan de salud no puede impedirles que le den esta información, incluso si la atención o el tratamiento no están cubiertos.
Tanto usted como su plan de salud tienen un interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades:
- Debe tratar de seguir hábitos saludables. Manténgase alejada del tabaco y lleve una dieta saludable.
- Debe involucrarse en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
- Si tiene un desacuerdo con el plan de salud, debe intentar primero resolverlo utilizando el proceso de quejas del plan de salud.
- Debe informarse sobre lo que cubre y no cubre su plan de salud. Lea su Manual del Programa Perinatal de CHIP para entender cómo funcionan las reglas.
- Debe tratar de llegar a tiempo a la cita con el médico. Si no puede asistir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
- Debe reportar el mal uso de los servicios del Programa Perinatal de CHIP por parte de los proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
- Debe hablar con su proveedor sobre los medicamentos que le han recetado.
- Si cree que ha sido tratada injustamente o discriminada, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS.
- Usted tiene derecho al respeto, la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y la no discriminación. Esto incluye el derecho a:
- Ser tratado de manera justa y con respeto.
- Saber que sus expedientes médicos y las conversaciones con sus proveedores se mantendrán privados y confidenciales.
- Usted tiene derecho a una oportunidad razonable para elegir un plan de atención médica y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y quien coordinará su atención. Usted tiene derecho a cambiar a otro plan o proveedor de manera razonablemente fácil. Esto incluye el derecho a:
- Ser informado sobre cómo elegir y cambiar su plan de salud y su proveedor de atención primaria.
- Elegir cualquier plan de salud que esté disponible en su área y elegir su proveedor de atención primaria de ese plan.
- Cambiar su proveedor de atención primaria. Cambiar su plan de salud sin penalización.
- Ser informado sobre cómo cambiar su plan de salud o su proveedor de atención primaria.
- Usted tiene derecho a hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho a:
- Que su proveedor le explique sus necesidades de atención médica y le hable sobre las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de salud.
- Ser informado sobre por qué se le negó la atención o los servicios de salud y no se le brindaron.
- Usted tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y a participar activamente en las decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho a:
- Trabajar como parte de un equipo con su proveedor para decidir qué atención médica es la mejor para usted.
- Aceptar o rechazar la atención recomendada por su proveedor.
- Usted tiene derecho a utilizar cada proceso de queja y apelación disponible a través de la organización de atención administrada y a través de Medicaid, y a obtener una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias justas estatales. Esto incluye el derecho a:
- Presentar una queja a su plan de salud o al programa estatal de Medicaid sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud.
- Obtener una respuesta oportuna a su queja.
- Utilizar el proceso de apelación del plan y ser informado sobre cómo utilizarlo.
- Solicitar una audiencia justa estatal del programa estatal de Medicaid y obtener información sobre cómo funciona ese proceso.
- Usted tiene derecho a un acceso oportuno a la atención que no tenga barreras de comunicación o acceso físico. Esto incluye el derecho a:
- Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para recibir cualquier atención de emergencia o urgente que necesite.
- Recibir atención médica de manera oportuna.
- Poder entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica; esto incluye acceso sin barreras para personas con discapacidades u otras condiciones que limiten la movilidad, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.
- Tener intérpretes, si es necesario, durante las citas con sus proveedores y al hablar con su plan de salud; los intérpretes incluyen personas que pueden hablar en su idioma natal, ayudar a alguien con una discapacidad o ayudarle a comprender la información.
- Recibir información que pueda entender sobre las reglas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención médica que puede obtener y cómo obtenerlos.
- Usted tiene derecho a no ser retenido o aislado cuando sea para la conveniencia de otra persona, o esté destinado a obligarle a hacer algo que no quiere hacer, o sea para castigarle.
- Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros que le cuidan pueden asesorarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. Su plan de salud no puede impedirles que le den esta información, incluso si la atención o el tratamiento no es un servicio cubierto.
- Tiene derecho a saber que no es responsable de pagar por los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales y otros no pueden exigirle que pague copagos u otras cantidades por servicios cubiertos.
- Usted debe aprender y comprender cada derecho que tiene bajo el programa Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
- Aprender y comprender sus derechos bajo el programa Medicaid.
- Hacer preguntas si no entiende sus derechos.
- Conocer qué opciones de planes de salud están disponibles en su área.
- Usted debe cumplir con las políticas y procedimientos de su plan de salud y de Medicaid. Esto incluye la responsabilidad de:
- Aprender y seguir las reglas de su plan de salud y las reglas de Medicaid.
- Elegir rápidamente su plan de salud y un proveedor de atención primaria.
- Hacer cualquier cambio en su plan de salud y proveedor de atención primaria de acuerdo con las formas establecidas por Medicaid y el plan de salud.
- Asistir a las citas programadas.
- Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir.
- Contactar siempre primero a su proveedor de atención primaria para sus necesidades médicas que no son de emergencia.
- Entender cuándo debe y cuándo no debe acudir a la sala de emergencias.
- Debe compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y aprender sobre las opciones de servicios y tratamientos. Esto incluye la responsabilidad de:
- Informar a su proveedor de atención primaria sobre su salud.
- Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención médica y hacer preguntas sobre las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de salud.
- Ayudar a sus proveedores a obtener sus expedientes médicos.
- Debe involucrarse en las decisiones relacionadas con las opciones de servicios y tratamientos, tomar decisiones personales y tomar medidas para mantenerse saludable. Esto incluye la responsabilidad de:
- Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted.
- Entender cómo las cosas que hace pueden afectar su salud.
- Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable.
- Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
- Hablar con su proveedor sobre todos los medicamentos que esté tomando.
Responsabilidades adicionales de los miembros al utilizar los servicios de Transporte Médico No de Emergencia (NEMT):
- Al solicitar servicios NEMT, debe proporcionar la información solicitada por la persona que organiza o verifica su transporte.
- Debe seguir todas las reglas y regulaciones que afecten sus servicios de NEMT.
- Debe devolver los fondos adelantados no utilizados; debe proporcionar prueba de que asistió a su cita médica antes de recibir futuros fondos adelantados.
- No debe abusar o acosar verbal, sexual o físicamente a nadie mientras solicita o recibe servicios de NEMT.
- No debe perder los boletos o fichas de autobús y debe devolver cualquier boleto o ficha que no utilice; debe usar los boletos o fichas de autobús solo para ir a su cita médica.
- Debe utilizar los servicios de NEMT únicamente para viajar hacia y desde sus citas médicas.
- Si ha organizado un servicio de NEMT pero algo cambia y ya no necesita el servicio, debe contactar a la persona que le ayudó a organizar su transporte lo antes posible.
Si cree que ha sido tratado injustamente o discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) al 800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.
Una Directiva Anticipada le ayuda a tomar decisiones sobre su atención médica por adelantado. Puede explicar sus deseos en caso de que alguna vez no pueda hablar o tomar decisiones sobre su salud por sí mismo. También indica quién tomará las decisiones por usted si no puede hacerlo. Su médico debe hablar con usted sobre las Directivas Anticipadas. Es una buena idea darle una copia de su directiva al médico, a la persona que actuará en su nombre y a un miembro de su familia. Lleve una copia con usted cuando vaya al médico o al hospital.
Quejas de STAR Medicaid
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para contarnos sobre su problema.
Sí. Un Defensor de los Miembros del Dell Children’s Health Plan puede ayudarle a presentar una queja con Dell Children’s Health Plan o con el programa estatal correspondiente. Solo llame al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) y pida hablar con un defensor de los miembros de Dell Children’s Health Plan. La mayoría de las veces, podemos ayudarle de inmediato o, como máximo, en unos pocos días. También puede enviar una carta a Dell Children’s Health Plan para contarnos sobre su problema.
Envíe la carta a:
Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723
Dell Children’s Health Plan le enviará una carta dentro de los 5 días hábiles después de recibir su queja. Luego investigaremos el problema. Resolveremos la queja dentro de los 30 días posteriores a su recepción y le notificaremos por correo.
Puede presentar una queja en cualquier momento. No tiene que esperar para presentar una queja.
Puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para cualquier pregunta sobre el proceso o el estado de sus quejas y/o apelaciones.
Si no cree que Dell Children’s Health Plan le dio la respuesta correcta para su queja, puede apelar la decisión. Llame a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) y ellos pueden ayudarle a presentar una apelación. Si recibe beneficios a través del programa STAR de Medicaid, primero llame a su plan de salud. Si no obtiene la ayuda que necesita allí, debe hacer una de las siguientes opciones:
- Llame a la Línea de Ayuda de Medicaid Managed Care al 1-866-566-8989 (línea gratuita).
- En línea: Formulario de envío en línea
- Correo: Texas Health and Human Services Commission
Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247
Fax: 1-888-780-8099 (línea gratuita)
Proceso de apelación para STAR Medicaid
Puede haber ocasiones en las que Dell Children’s Health Plan diga que no pagará o cubrirá todo o parte de la atención que ha sido recomendada. Usted tiene el derecho de solicitar una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante designado le pide a Dell Children’s Health Plan que vuelva a revisar la atención que su médico solicitó y que nosotros dijimos que no pagaríamos.
Puede apelar nuestra decisión de 2 maneras:
- Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284
- Puede enviarnos una carta a:
Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723
Si negamos la cobertura, le enviaremos una carta.
Usted o un representante designado pueden presentar una apelación. Debe hacerlo dentro de los 60 días posteriores a la fecha de la primera carta de Dell Children’s Health Plan que indique que no pagaremos o cubriremos todo o parte de la atención recomendada.
Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles. Esta carta le informará que hemos recibido su apelación. También le informaremos si necesitamos más información para procesar su apelación. Dell Children’s Health Plan se pondrá en contacto con su médico si necesitamos información médica sobre este servicio.
Si pide a alguien (un representante designado) que presente una apelación en su nombre, también debe enviar una carta a Dell Children’s Health Plan para informarnos que ha elegido a una persona para que lo represente.
Dell Children’s Health Plan debe tener esta carta por escrito para poder considerar a esta persona como su representante. Hacemos esto por su privacidad y seguridad.
Un médico que no haya visto su caso antes revisará su apelación. Él o ella decidirá cómo debemos manejar su apelación. Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Haremos esto dentro de los 30 días naturales a partir de cuando recibamos su apelación, a menos que necesitemos más información de usted o de la persona que pidió que presentara la apelación en su nombre. Si necesitamos más información, podemos extender el proceso de apelación por 14 días. Si extendemos el proceso de apelación, le informaremos la razón de la demora. Usted también puede pedirnos que extendamos el proceso si tiene más información que deberíamos considerar.
Para continuar recibiendo los servicios que ya han sido aprobados por Dell Children’s Health Plan, pero que pueden ser parte de la razón de su apelación, debe presentar la apelación a más tardar en una de las siguientes fechas:
- 10 días hábiles después de que le enviemos la notificación informándole que no pagaremos ni cubriremos todo o parte de la atención que ya ha sido aprobada.
- La fecha en que la notificación indique que su servicio terminará.
Si solicita que los servicios continúen mientras su apelación está pendiente, debe saber que es posible que tenga que pagar por estos servicios.
Si la decisión de su apelación confirma nuestra primera decisión, es posible que se le pida que pague por los servicios que recibió durante el proceso de apelación.
Si la decisión de su apelación revierte nuestra primera decisión, Dell Children’s Health Plan pagará por los servicios que recibió mientras su apelación estaba pendiente.
Sí, un defensor de los miembros o un representante de Servicios para Miembros puede ayudarle a presentar una apelación.
Por favor, llame a Servicios para Miembros de forma gratuita al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).
Sí, puede solicitar una audiencia imparcial después del proceso de apelación de Dell Children’s Health Plan. Consulte la sección de audiencias imparciales estatales a continuación para obtener más información.
Puede comunicarse con su representante de servicios para miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para cualquier pregunta sobre el proceso o el estado de sus quejas y/o apelaciones.
Solicitudes de audiencia estatal y de revisión médica externa
Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan de salud, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente enviando una carta al plan de salud indicándoles el nombre de la persona que desea que lo represente. Un médico u otro proveedor de atención médica puede ser su representante. Si desea impugnar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante deben solicitar la audiencia imparcial dentro de los 120 días posteriores a la fecha de la carta del plan de salud con la decisión de apelación. Si no solicita la audiencia imparcial dentro de los 120 días, puede perder su derecho a una audiencia imparcial. Para solicitar una audiencia imparcial, usted o su representante deben enviar una carta o un formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial Estatal y Revisión Médica Externa al plan de salud a la siguiente dirección:
Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723.
O puede llamar a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1). Podemos ayudarle con esta solicitud.
Tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud haya negado o reducido, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia, si solicita una audiencia imparcial en una de las siguientes fechas, la que ocurra más tarde:
- 10 días naturales después del envío de la notificación de la acción por parte de Dell Children’s Health Plan, o
- El día en que la carta del plan de salud indica que su servicio se reducirá o terminará.
Si no solicita una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud negó se detendrá.
Si solicita una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información que le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden explicar por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. HHSC le dará una decisión final dentro de los 90 días a partir de la fecha en que solicitó la audiencia.
Si cree que esperar una Audiencia Imparcial Estatal pondrá seriamente en peligro su vida o salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la máxima funcionalidad, usted o su representante pueden solicitar una Audiencia Imparcial Estatal de emergencia escribiendo o llamando a Dell Children’s Health Plan. Para calificar para una Audiencia Imparcial Estatal de emergencia a través de HHSC, primero debe completar el proceso de apelación interno de Dell Children’s Health Plan.
Si un miembro, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión de apelación interna del plan de salud, el miembro tiene derecho a solicitar una revisión médica externa. Una revisión médica externa es un paso opcional que el miembro puede tomar para que su caso sea revisado antes de que ocurra la audiencia imparcial estatal. El miembro puede nombrar a alguien para que lo represente contactando al plan de salud y proporcionando el nombre de la persona que el miembro desea que lo represente. Un proveedor puede ser el representante del miembro. El miembro o su representante deben solicitar la revisión médica externa dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que el plan de salud envíe por correo la carta con la decisión de apelación interna. Si el miembro no solicita la revisión médica externa dentro de los 120 días, puede perder su derecho a una revisión médica externa. Para solicitar una revisión médica externa, el miembro o su representante pueden:
- Llamar a Dell Children’s Health Plan al 512-324-3013 o al 1-855-962-4453 (TTY 7-1-1); o
- Enviar un correo electrónico a Dell Children’s Health Plan a dchp-UM@ascension.org; o
- Completar el Formulario de solicitud de revisión médica externa y audiencia imparcial estatal y enviarlo por correo o fax a Dell Children’s Health Plan:
- Correo: Dell Children’s Health Plan
Atención: Coordinador de Audiencias Imparciales Estatales
1345 Philomena St., Ste. 305
Austin, TX 78723
- Correo: Dell Children’s Health Plan
- Fax: 512-324-3014
Si el miembro solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días a partir del momento en que recibe la decisión de apelación del plan de salud, tiene derecho a seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud haya denegado, basado en servicios previamente autorizados, al menos hasta que se tome la decisión final de la audiencia imparcial estatal. Si el miembro no solicita una revisión médica externa dentro de los 10 días a partir del momento en que recibe la decisión de apelación del plan de salud, el servicio denegado por el plan de salud se detendrá.
El miembro puede retirar su solicitud de revisión médica externa antes de que sea asignada a una organización de revisión independiente o mientras la organización de revisión independiente está revisando la solicitud de revisión médica externa del miembro. Una organización de revisión independiente es una organización de terceros contratada por HHSC que realiza una revisión médica externa durante los procesos de apelación de los miembros relacionados con determinaciones adversas de beneficios basadas en la necesidad funcional o médica. Una revisión médica externa no puede retirarse si una organización de revisión independiente ya ha completado la revisión y tomado una decisión.
Una vez que se recibe la decisión de revisión médica externa, el miembro tiene derecho a retirar la solicitud de audiencia imparcial estatal. Si el miembro continúa con la audiencia imparcial estatal, también puede solicitar que la organización de revisión independiente esté presente en la audiencia imparcial estatal. El miembro puede hacer ambas solicitudes contactando a Dell Children’s Health Plan o al Equipo de Ingreso de HHSC en EMR_Intake_Team@hhsc.state.tx.us.
Si el miembro continúa con una audiencia imparcial estatal y la decisión de la audiencia es diferente a la decisión de la organización de revisión independiente, la decisión de la audiencia imparcial estatal es la que prevalece. La decisión de la audiencia imparcial estatal solo puede mantener o aumentar los beneficios del miembro de la decisión de la organización de revisión independiente.
Si tiene alguna pregunta durante el proceso, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).
Si cree que esperar una revisión médica externa estándar pondrá seriamente en peligro su vida o salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la funcionalidad máxima, usted, su padre o su representante legalmente autorizado pueden solicitar una revisión médica externa de emergencia y una Audiencia Imparcial Estatal de emergencia escribiendo o llamando a Dell Children’s Health Plan.
Procedimiento de quejas CHIP
Por queja se entiende cualquier insatisfacción que nos exprese verbalmente o por escrito sobre cualquier aspecto de nuestro funcionamiento, incluidos, entre otros, la insatisfacción con la administración del plan; los procedimientos relacionados con la revisión o apelación de una determinación adversa; la denegación, reducción o finalización de un servicio por motivos no relacionados con la necesidad médica; la forma en que se presta un servicio; o las decisiones de desafiliación.
Si no está satisfecho con la manera en que manejamos la solicitud de servicios para su hijo o su apelación, usted, su proveedor o alguien que actúe en su nombre puede presentar una queja contra Dell Children’s Health Plan. Una queja sobre nuestra decisión de no pagar por un servicio que su hijo necesita se considera una apelación y seguirá el proceso de apelación descrito anteriormente.
Para presentar una queja, llámenos al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1). También puede enviarnos una carta explicando su queja. Envíe la carta a:
Member Advocate
Dell Children’s Health Plan
1345 Philomena St., St. 305
Austin, TX 78723
En su carta o llamada, cuéntenos por qué está insatisfecho con la forma en que manejamos la solicitud de servicios para su hijo o con nuestro proceso de apelación. Puede decirnos con qué está descontento, como por ejemplo:
- La forma en que lo atendimos o tratamos
- Cómo funciona el proceso de apelación
- Cuánto tiempo nos tomó tomar una decisión
Le enviaremos una carta confirmando que recibimos su queja dentro de los 5 días hábiles posteriores a la fecha de su queja.
Revisaremos su queja y le enviaremos nuestra respuesta por correo a más tardar 30 días naturales a partir de la fecha en que recibimos su queja por escrito o el Formulario de Queja de Miembro completado. Nuestra carta también le informará cómo resolvimos su queja.
Si su queja es por una emergencia o la negación de una estancia continuada en el hospital, se resolverá de la siguiente manera:
- De acuerdo con la urgencia médica o dental de su caso.
- A más tardar 1 día hábil desde la fecha en que recibimos su queja.
Usted, su proveedor o una persona que actúe en su nombre pueden presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas en cualquier momento. Para presentar una queja, puede:
- Llamar al 1-800-252-3439.
- Enviar una carta a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection Section
Mail Code 111-1A
PO Box 149091
Austin, TX 78714-9091 - Seguir las instrucciones en línea en tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.
Puede obtener una copia de nuestros registros sobre su queja y cualquier procedimiento relacionado. Llámenos al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para solicitar una copia.
Si nos notifica oralmente o por escrito una queja, no más tarde del quinto día hábil después de la fecha de recepción de la queja, le enviaremos una carta reconociendo la fecha en que recibimos su queja.
Investigaremos y le enviaremos una carta con nuestra resolución. El tiempo total para reconocer, investigar y resolver su queja no excederá los 30 días naturales después de la fecha en que recibimos su queja.
Su queja relacionada con una emergencia o la negación de una estancia hospitalaria continuada se resolverá dentro de 1 día hábil a partir de la recepción de su queja. La investigación y resolución se llevarán a cabo de acuerdo con la inmediatez médica del caso.
Puede utilizar el proceso de apelaciones para resolver una disputa relacionada con la resolución de su queja.
Proceso de apelación de CHIP
Puede haber ocasiones en que Dell Children’s Health Plan diga que no pagará por la atención recomendada por el proveedor de su hijo. Si hacemos esto, usted, la persona que actúa en su nombre o el proveedor de su hijo pueden apelar la decisión. Una apelación es cuando solicita a Dell Children’s Health Plan que revise nuevamente la atención que el proveedor de su hijo solicitó y que dijimos que no pagaríamos. Debe presentar la apelación dentro de los 180 días posteriores a la fecha de nuestra primera carta que indica que no pagaremos por un servicio.
Recibirá una carta si se le niegan servicios.
Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles. Esta carta le informará que hemos recibido su apelación. Un médico que no haya visto su caso antes revisará su apelación. Él o ella decidirá cómo debemos manejar su apelación.
Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Haremos esto dentro de los 30 días naturales a partir de cuando recibamos su apelación. Tenemos un proceso para responder rápidamente a su apelación si la atención que su proveedor dice que su hijo necesita es urgente.
Si no está satisfecho con la respuesta a su apelación de primer nivel, puede pedirle al médico de su hijo que nos solicite revisar la apelación nuevamente. Esto se llama una apelación de segundo nivel. El proveedor de su hijo debe enviarnos una carta solicitando una apelación de segundo nivel dentro de los 10 días hábiles posteriores a la fecha de la carta de la apelación de primer nivel de Dell Children’s Health Plan.
Cuando recibamos la carta solicitando la apelación, le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles. Esta carta le informará que hemos recibido la solicitud de apelación de segundo nivel. Un proveedor que se especialice en el tipo de atención que solicitó el médico de su hijo revisará su caso. Le informaremos nuestra decisión dentro de los 15 días hábiles desde el momento en que recibamos la solicitud de apelación de revisión especializada del proveedor de su hijo. Esta carta es nuestra decisión final. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar un formulario de revisión independiente llamando al 1-855-921-6284. Le enviaremos una forma para que lo complete. Puede conseguir la forma aquí.
Revisión de Primer Nivel: Si usted o su proveedor no están conformes con la decisión, debe solicitar una apelación dentro de los 180 días a partir de la fecha de la primera carta de Dell Children’s Health Plan que indica que no pagaremos por el servicio.
Revisión de Apelación Especializada: Si usted, la persona que actúa en su nombre, o el proveedor no están conformes con la respuesta a su apelación de primer nivel, su proveedor puede solicitar una apelación para una revisión especializada. Su proveedor debe enviarnos una carta dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha de nuestra carta con la respuesta a su apelación de primer nivel.
Revisión Externa Independiente: Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación y la decisión involucró un juicio médico, tiene derecho a solicitar una revisión externa por una tercera parte independiente. Usted, una persona que actúe en su nombre, un abogado o su proveedor pueden solicitar una revisión externa dentro de los 4 meses posteriores a la recepción de la decisión de la apelación.
Es una revisión externa gestionada por MAXIMUS. Esta organización no está relacionada con su médico ni con Dell Children’s Health Plan. No hay ningún costo para usted por la Revisión Externa. Puede solicitar una Revisión Externa después de completar el proceso de apelación con Dell Children’s Health Plan o si Dell Children’s Health Plan ha denegado un servicio que usted considera potencialmente mortal.
Si presenta una apelación, Dell Children’s Health Plan no lo tomará en su contra. Seguiremos aquí para ayudarle a obtener atención médica de calidad.
Puede enviar cualquier solicitud por escrito a:
Dell Children’s Health Plan Appeals
1345 Philomena St., Ste 305
Austin, TX 78723
No. Puede solicitar una apelación llamando a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).
Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) si necesita ayuda para presentar una apelación. Si presenta una apelación médica, Dell Children’s Health Plan no lo tomará en su contra. Seguiremos aquí para ayudarle a obtener atención médica de calidad.
Puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1) para cualquier pregunta sobre el proceso o el estado de sus quejas y/o apelaciones.
Una apelación de emergencia es cuando el plan de salud debe tomar una decisión rápidamente según el estado de su salud, y tomarse el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o salud.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su apelación y la decisión involucra un juicio médico, entonces tiene derecho a solicitar una revisión externa por una tercera parte independiente. Usted, una persona que actúe en su nombre, un abogado o su proveedor pueden solicitar una revisión externa dentro de los 4 meses posteriores a la recepción de la decisión de la apelación.
Cómo solicitar una revisión externa
MAXIMUS Federal Services, Inc. es la organización de revisión independiente que llevará a cabo la revisión externa. Puede utilizar formularios de MAXIMUS para solicitar una revisión externa o enviar una solicitud por escrito, incluyendo cualquier información adicional para la revisión.
Puede obtener los formularios de MAXIMUS haciendo una de las siguientes acciones:
- Llamar a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).
- Llamar a MAXIMUS al 1-888-866-6205.
- Visitar revisión externa.
Complete uno o ambos formularios de MAXIMUS según quién solicitará la revisión externa. Complete:
- La Forma de Solicitud de Revisión Externa Federal Administrada para solicitar una revisión externa usted mismo.
- Tanto la Forma de Solicitud de Revisión Externa Federal Administrada como el Formulario de Nombramiento de un Representante si desea que el proveedor de su hijo u otra persona solicite la revisión externa por usted.
- Tanto usted como su representante autorizado necesitan completar este formulario.
- Si está pidiendo una revisión acelerada, el proveedor puede hacer la solicitud sin este formulario.
O, envíe una solicitud por escrito con:
- Su nombre
- Su dirección
- Su número de teléfono
- Su dirección de correo electrónico
- Si la solicitud es urgente
- Firma del miembro, padre o tutor legal, o representante autorizado
- Una breve descripción de la razón por la que no está de acuerdo con nuestra decisión
Envíe sus formularios o solicitud escrita a:
Equipo de Apelaciones
Dell Children’s Health Plan
1345 Philomena St., Suite 305
Austin, TX 78723
También puede enviar su solicitud directamente a MAXIMUS de una de las siguientes maneras:
En línea:
Revisión externa bajo el encabezado «Solicitar una revisión en línea»
Correo:
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Ave., Ste. 705
Pittsford, NY 14534
Fax: 1-888-866-6190
Si envía información adicional a MAXIMUS para la revisión, se compartirá con Dell Children’s Health Plan para que podamos reconsiderar la denegación. Si tiene preguntas durante el proceso de revisión externa, comuníquese con MAXIMUS al 1-888-866-6205 o visite la revisión externa.
Si presenta una apelación o solicita una revisión externa, no lo tomaremos en su contra, ni a usted, ni a su proveedor, ni a su hijo.
Cómo solicitar una revisión externa acelerada
- En línea: Puede seleccionar «acelerada» al enviar la solicitud de revisión.
- Correo electrónico: FERP@maximus.com
- Llamar: Proceso de Revisión Externa Federal al 1-888-866-6205, ext. 3326.
Si presenta una apelación o solicita una revisión externa, no lo tomaremos en su contra, ni a usted, ni a su proveedor, ni a su hijo.
Si pierde su tarjeta de identificación del Dell Children’s Health Plan, se la roban o es incorrecta, llame a Servicios al Miembro al 1-855-921-6284.
Le enviaremos uno de sustitución.
También puede ver o imprimir su tarjeta de identificación de miembro actual del Dell Children’s Health Plan en el portal de miembros.
Dependiendo de su plan, su tarjeta de identificación tendrá este aspecto:
Dell Children’s Health Plan está aquí para ayudarlo.
Las tarjetas de identificación del Dell Children’s Health Plan se verán diferentes para los miembros de CHIP y CHIP Perinate. Esto es sólo un ejemplo.
CHIP y STAR Medicaid pagan la mayoría de los medicamentos que le recete su médico. Tanto los adultos como los niños pueden obtener tantas recetas como sean médicamente necesarias. Puede surtir su receta en cualquier farmacia de nuestro plan, a menos que esté en el programa Medicaid Lock-in.
Su hijo puede obtener tantas recetas como sean médicamente necesarias. Utilizamos la lista de medicamentos del Vendor Drug Program (VDP) para que su médico pueda elegir. Algunas recetas pueden tener un copago. Para más información sobre los copagos, consulte la sección «¿Qué son los copagos?» de su manual del afiliado si es afiliado de CHIP.
Algunas recetas necesitan autorización previa. Puede acudir a cualquier farmacia de nuestro plan para que le surtan sus recetas. Para más información, llame a Servicios para Miembros al 1-855-921-6284 (TTY 7-1-1).
Lo que usted necesita saber sobre el Programa Lock-in. Y cómo previene el uso indebido de prescripciones.
Para evitar cualquier uso indebido, el Programa Lock-In de Medicaid limita el acceso de pacientes que usan los servicios o medicamentos de Medicaid con más frecuencia o en cantidades superiores a las necesarias.
Si está en el Programa Lock-In, solo puede usar UNA farmacia por un período de tiempo. El nombre de su farmacia Lock-In estará en su tarjeta de identificación “Your Texas Benefits” de Medicaid. Debe usar esa farmacia para que Dell Children’s Health Plan pague por sus medicamentos. Sus beneficios de Medicaid no cambiarán.
De 36 a 60 meses, o si es necesario, por un período de tiempo más largo.
Si se muda a más de 15 millas de su farmacia Lock-In, llame al 211 y a Dell Children’s Health Plan para darnos su nueva dirección. También tendrá que darnos el nombre, la dirección y el teléfono de la nueva farmacia que quiere usar.
Comuníquese con el Defensor de Miembros de Dell Children’s Health Plan llamando al 1-855-921-6284 y ellos lo ayudarán.
Si va a una farmacia que no es la que está en su tarjeta de identificación “Your Texas Benefits” de Medicaid, Dell Children’s Health Plan no pagará por sus medicamentos. Usted tendrá que pagar por sus medicamentos.
Dell Children’s Health Plan solo pagará por sus medicamentos en una farmacia diferente si:
- Su farmacia Lock-In no tiene el medicamento que le recetaron y no puede conseguirlo en un plazo de 2 a 3 días, o
- Se muda a más de 15 millas de su farmacia Lock-In y no ha seleccionado una nueva farmacia, o
- Su farmacia Lock-In está cerrada.
Aunque cambie de plan médico, su estado de Lock-In no cambiará hasta que finalice su período de Lock-In.
Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros de Dell Children’s Health Plan al 1-855-921-6284.